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Für den Bereich Entero-/Urostoma

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Welche Stoma-Art liegt vor? (Mehrfachauswahl möglich)

Illeostoma (Dünndarmausgang)

Kolostoma (Dickdarmausgang)

Urostoma (Blasenausgang)

Fistel

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Ich habe die AGB zur Kenntnis genommen und erkläre mich mit deren Geltung einverstanden.

Handelt es sich um eine Erstversorgung oder Folgeversorgung?

Erstversorgung

Folgeversorgung

Welche Art von Beutel benötigen Sie? (Mehrfachauswahl möglich)

Ileostomiebeutel

Kolostomiebeutel

Urostomiebeutel

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Hinweis:

Wenn Sie Unterstützung beim Ausfüllen benötigen, helfen wir Ihnen gerne weiter: 0621 123 546 789

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Bitte teilen Sie uns die Größe Ihres Stomas mit (Angabe in Millimeter)

Wie ist Ihr Stoma angelegt?

Ebenmäßig

Nach innen gewölbt

Nach außen gewölbt

Ist Ihr Bauch rund um das Stoma eben oder uneben/vernarbt?

Eben

Uneben/Vernarbt

Beurteilung der Stomaumgebung

Haut unauffällig

Haut leicht gerötet

Haut nässt/blutet

Falls Komplikationen vorliegen, teilen Sie uns diese bitte mit:

Wie aktiv sind Sie im Alltag? (Mehrfachauswahl möglich)

Berufstätig

Sportlich

Eingeschränkt

Sonstige Aktivitäten:

Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer jetzigen Versorgung?

Zufrieden

Unzufrieden

Haben Sie Fragen, Kommentare oder Hinweise für unsere Experten?

Haben Sie einen Pflegegrad?

Nein

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Unbekannt

Wir möchten Ihnen exakt passende Produkte empfehlen und Sie optimal versorgen. Dafür benötigen wir die Hilfsmittel-relevanten Informationen zu Ihrer persönlichen Situation. Bitte füllen Sie den Fragebogen möglichst ausführlich und präzise aus.

Wir möchten Sie optimal mit den passenden Produkten versorgen. Zur Auswahl der geeigneten Stoma-Artikel benötigen wir Informationen über Ihre persönliche Situation, insbesondere mit welcher Art von Stoma Sie leben.

Für eine optimale Bemusterung benötigen wir Informationen über die Größe Ihres Stomas (Maße bitte in Millimeter angeben).

Bei Vorliegen eines Pflegegrades haben Sie Anspruch auf zusätzliche Leistungen Ihrer Pflegekasse. Gerne beraten wir Sie hierzu